Agranulocitozė

Agranulocitozės atsiradimo eiga paprastai yra staigi ir progresuojanti, tačiau jos mechanizmas priklauso nuo priežasties.

Viskas prasideda nuo kaulų čiulpų veiklos sutrikimo arba granulocitų naikinimo kraujyje. Jei dėl tam tikrų veiksnių (pvz., vaistų ar autoimuninės reakcijos) granulocitai nebegaminami ar masiškai žūva, jų kiekis kraujyje labai greitai sumažėja.

Kai neutrofilų lygis nukrenta žemiau kritinės ribos (dažniausiai <0,5 × 10⁹/l), organizmas nebegali apsiginti net nuo silpnų infekcijų. Per trumpą laiką (kartais per kelias valandas ar dienas) žmogus tampa ypač imlus bakterijoms, kurios įprastai nebūtų pavojingos.

Infekcijos pradeda plisti be tipiškų uždegimo požymių (nes nėra granulocitų), todėl pirmi simptomai būna neįprastai silpni arba pavėluoti. Ligai progresuojant, gali vystytis sepsis – sisteminė infekcinė reakcija, kelianti grėsmę gyvybei.

Agranulocitozė reikalauja skubaus ištyrimo ir gydymo, nes be apsaugos mechanizmų organizmas tampa neapsaugotas net nuo įprastų mikroorganizmų.

• Vaistų sukeltas poveikis. Tai dažniausia agranulocitozės priežastis. Kai kurie vaistai slopina kaulų čiulpų veiklą arba sukelia imunines reakcijas, kurios naikina granulocitus. Dažniausiai pasitaikantys vaistai: – tam tikri antibiotikai (pvz., chloramfenikolis, sulfonamidai); – antiepilepsiniai vaistai (pvz., karbamazepinas); – citostatikai (naudojami chemoterapijoje); – antipsichotikai (pvz., klozapinas).


• Autoimuninės ligos. Sergant ligomis, tokiomis kaip sisteminė raudonoji vilkligė, imuninė sistema gali klaidingai atakuoti ir sunaikinti savo paties neutrofilus.


• Infekcijos. Kai kurios virusinės infekcijos (pvz., Epstein-Barr, hepatitai, ŽIV) gali paveikti kaulų čiulpų funkciją ir laikinai sumažinti granulocitų gamybą.


• Kaulų čiulpų ligos. Ligos, tokios kaip leukemija, aplastinė anemija ar mielodisplaziniai sindromai, tiesiogiai pažeidžia granulocitų gamybos procesą.


• Spindulinė terapija ar chemoterapija. Gydymas nuo vėžio dažnai slopina greitai besidauginančias ląsteles, įskaitant kraujo ląstelių pirmtakus.


• Įgimtos būklės. Retais atvejais agranulocitozė gali būti paveldima, kai žmogus nuo gimimo neturi normalios granulocitų gamybos.

Šios priežastys gali veikti atskirai arba kartu. Norint nustatyti tikslų veiksnį, dažnai reikia išsamaus kraujo, kaulų čiulpų bei imunologinio ištyrimo.

• Staigus bendras silpnumas, nuovargis


• Karščiavimas be aiškios priežasties


• Gerklės skausmas, rijimo sunkumas


• Opų ar žaizdelių atsiradimas burnoje


• Dantenų kraujavimas, uždegimas


• Odos ar gleivinių infekcijos


• Kvėpavimo takų uždegimo požymiai


• Šaltkrėtis, prakaitavimas


• Dažnos arba sunkios infekcijos

Kadangi organizme beveik nėra neutrofilų, uždegimo požymiai gali būti netipiniai arba uždelsti, o net įprastos infekcijos progresuoja greitai ir sunkiai.

1. Bendras kraujo tyrimas (BKT). Pagrindinis tyrimas, parodantis sumažėjusį bendrą leukocitų kiekį, o ypač – neutrofilų (granulocitų) skaičių. Esant agranulocitozei, neutrofilų kiekis dažniausiai būna mažesnis nei 0,5 × 10⁹/l.


2. Leukocitų formulės analizė. Leidžia tiksliai įvertinti, kuri baltųjų kraujo kūnelių grupė yra sumažėjusi (granulocitai, limfocitai ir kt.), ir padeda atskirti agranulocitozę nuo kitų leukopenijos formų.


3. Kaulų čiulpų tyrimas (aspiracija ar biopsija). Atliekamas, kai reikia įvertinti, ar kaulų čiulpai gamina pakankamai granulocitų pirmtakų. Tai padeda nustatyti, ar agranulocitozė susijusi su jų sumažėjusia gamyba ar greitu irimu.


4. Kraujo pasėlis. Naudojamas infekcijos šaltiniui nustatyti, ypač jei pasireiškia karščiavimas ar kiti sisteminiai uždegimo požymiai.


5. C-reaktyvusis baltymas (CRB) ir ENG. Uždegimo žymenys, kurie gali būti padidėję esant infekcijai, net jei nėra granulocitų.


6. Imunologiniai tyrimai. Gali būti reikalingi, jei įtariama autoimuninė agranulocitozė – pvz., ieškoma autoantikūnų prieš neutrofilus.


7. Virusologiniai tyrimai. Atliekami, jei yra įtarimas, kad agranulocitozę sukėlė virusinė infekcija (pvz., Epstein-Barr virusas, ŽIV, hepatitai).


8. Vaistų istorijos peržiūra. Nors tai ne laboratorinis tyrimas, labai svarbu išanalizuoti, ar pacientas neseniai nevartojo vaistų, galinčių sukelti agranulocitozę.

Agranulocitozė gydoma nedelsiant, nes ji kelia didelę infekcijų ir gyvybei pavojingų komplikacijų riziką. Gydymas priklauso nuo priežasties, tačiau visais atvejais siekiama atkurti baltųjų kraujo kūnelių kiekį ir užkirsti kelią infekcijoms.

1. Nutraukiami sukeliantys vaistai. Jei agranulocitozė yra vaistų sukelta, pirmiausia nedelsiant nutraukiamas kaltinamas vaistas (pvz., klozapinas, tam tikri antibiotikai, chemoterapiniai preparatai). Tai dažnai leidžia kaulų čiulpams atsigauti per kelias dienas ar savaites.


2. Antibiotikų skyrimas. Kadangi sumažėjus granulocitų kyla aukšta infekcijų rizika, skiriami plataus spektro intraveniniai antibiotikai, net jei infekcijos požymiai dar neryškūs. Esant karščiavimui – tai atliekama skubiai (empirinis gydymas).


3. Granulocitus skatinantys augimo faktoriai. Gali būti paskirtas G-CSF (granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius, pvz., filgrastimas), kuris skatina neutrofilų gamybą kaulų čiulpuose ir greitina kraujo ląstelių atsistatymą.


4. Izoliacija ir infekcijų prevencija. Sunkios neutropenijos atveju pacientas gali būti laikomas sterilioje palatoje, taikomos griežtos higienos priemonės, ribojamas lankymas. Svarbu apsaugoti pacientą nuo infekcijų šaltinių.


5. Infekcijų gydymas. Jei nustatoma konkreti bakterinė, grybelinė ar virusinė infekcija, gydymas pritaikomas pagal sukėlėją (antibiotikai, antivirusiniai, priešgrybeliniai vaistai).


6. Kraujo komponentų transfuzija. Kai kuriais atvejais gali prireikti trombocitų ar eritrocitų perpylimo, jei agranulocitozė lydi bendrą kaulų čiulpų slopinimą.


7. Kaulų čiulpų tyrimas ir specialisto stebėsena. Jei įtariama, kad agranulocitozė susijusi su kaulų čiulpų liga (pvz., leukemija ar aplastine anemija), skiriamas hematologo gydymas.

Svarbu reaguoti greitai, nes net nedidelės infekcijos gali progresuoti į sepsį. Daugeliu atvejų, jei priežastis nustatoma ir pašalinama, o gydymas pradedamas laiku – agranulocitozė yra grįžtama būklė.

Pagrindinė ir dažniausia komplikacija – sunkios infekcijos. Kadangi organizme trūksta granulocitų (ypač neutrofilų), net įprastos bakterijos gali sukelti sunkiai kontroliuojamus uždegimus. Dažniausiai pasireiškia burnos, gerklės, kvėpavimo takų, odos, šlapimo takų ar žarnyno infekcijos.

Infekcijoms progresuojant, gali išsivystyti sepsis – sisteminė organizmo reakcija į infekciją, lydima aukštos temperatūros, šaltkrėčio, kraujospūdžio kritimo, sąmonės sutrikimų. Sepsis dažnai reikalauja gydymo intensyvios terapijos skyriuje ir gali baigtis septiniu šoku ar mirtimi, ypač jei uždelsiama su gydymu.

Dar viena komplikacija – gleivinių ir odos opos, dažnai burnos ertmėje, dantenose ar lyties organuose. Jos atsiranda dėl to, kad silpnas imunitetas neleidžia gleivinėms tinkamai atsinaujinti ar apsisaugoti nuo bakterijų.

Jeigu agranulocitozė išsivysto dėl kaulų čiulpų ligos ar autoimuninio proceso, gali pasireikšti pancitopenija (kai sumažėja visų kraujo ląstelių), dėl kurios vystosi anemija, kraujavimas (dėl trombocitų trūkumo) ir dar didesnė infekcijų rizika.

Retais atvejais, jei agranulocitozė ilgalaikė ar kartotinė, ypač sukelta vaistų, gali išsivystyti lėtinė kaulų čiulpų slopinimo būklė arba nuolatinis imuniteto pažeidimas, dėl kurio organizmas tampa pažeidžiamas ir be infekcinių stimulų.

Dėl šių grėsmių agranulocitozė laikoma hematologine neatidėliotina būkle, reikalaujančia greito ištyrimo, infekcijos prevencijos ir tikslingo gydymo.

Pirmiausia svarbu atsakingai vartoti vaistus. Žinomi rizikingi vaistai (pvz., klozapinas, tam tikri antibiotikai, chemoterapiniai preparatai) turėtų būti vartojami tik prižiūrint gydytojui, laikantis nurodytų dozių ir stebėjimo tvarkos. Kai kurie vaistai reikalauja reguliarių kraujo tyrimų (pvz., BKT kas savaitę ar mėnesį), kad būtų galima laiku pastebėti baltųjų kraujo kūnelių mažėjimą.

Jeigu pacientui jau anksčiau buvo pasireiškusi agranulocitozė, labai svarbu apie tai informuoti gydytojus – kad ateityje būtų vengiama potencialiai pavojingų vaistų.

Sergant lėtinėmis ligomis (pvz., vilklige, vėžiu), kurios gali išprovokuoti kaulų čiulpų funkcijos sutrikimus, būtina reguliari hematologinė kontrolė – net jei simptomų nėra.

Taip pat svarbu stiprinti imuninę sistemą – visavertė mityba, pakankamas miegas, streso mažinimas, rūkymo atsisakymas ir infekcijų vengimas (ypač sezono metu).

Jeigu pacientas gydomas chemoterapija ar imunoterapija, dažnai iš anksto skiriami granulocitus skatinantys vaistai (G-CSF) kaip profilaktika nuo agranulocitozės.

Esant padidintai rizikai, svarbu laikytis higienos priemonių, vengti kontaktų su sergančiais žmonėmis, reguliariai plauti rankas ir nedelsti pajutus karščiavimą ar gerklės skausmą.

Ankstyvas kraujo tyrimas ir savalaikis gydymas – efektyviausia priemonė išvengti sunkių agranulocitozės komplikacijų.